インフルエンザワクチン予診表(PDF)をダウンロードいただけます。

予診票と、ご説明の二枚をかならず印刷してお読みください。

  • 20歳未満の方は保護者のご署名が必要です。
  • 18歳未満の方は接種時に保護者がご同伴ください。
  • ご予約がなくても接種させて頂きますが、できるだけあらかじめお電話でご連絡お願いいたします。
  • 問診内容によっては当日接種不能と判断される場合がありますので、アレルギー、罹患中の病気のあるかたは、あらかじめお問い合わせください。
  • ダウンロードされた問診表は、他の医療機関ではお使いいただけません。

インフルエンザワクチン予診票は、こちらからダウンロードいただけます。

※PDFファイルが参照できない場合は、無償の”Adobe Reader”をインストールして下さい。
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診療申込・問診票(PDF)をダウンロードいただけます。

診療申込・問診票を印刷してご記入の上、来院時にご提出ください。

  • 診療のお申し込みは、この票を診療時間内に来診され受付に提出されてはじめて有効となります。
  • 内容ご記入後の本票を来院前に紛失されても当院の患者様個人情報保護の対象とはなりません。
  • ダウンロードされた問診表は、他の医療機関では使えません。

PDFファイルは、こちらからダウンロードでいただけます。

 

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