インフルエンザ予防接種予診表（PDF）をダウンロードいただけます。

予診票と、ご説明の二枚をかならず印刷してお読みください。

• 20歳未満の方は保護者のご署名が必要です。
• 18歳未満の方は接種時に保護者がご同伴ください。
• 問診内容によっては当日接種不能と判断される場合がありますので、アレルギー、罹患中の病気のあるかたは、あらかじめお問い合わせください。
• ダウンロードされた問診表は、他の医療機関ではお使いいただけません。

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