予診票と、ご説明の二枚をかならず印刷してお読みください。

  • 20歳未満の方は保護者のご署名が必要です。
  • 18歳未満の方は接種時に保護者がご同伴ください。
  • 問診内容によっては当日接種不能と判断される場合がありますので、アレルギー、罹患中の病気のあるかたは、あらかじめお問い合わせください。
  • ダウンロードされた問診表は、他の医療機関ではお使いいただけません。

インフルエンザ予防接種予診票は、こちらからダウンロードいただけます。

※PDFファイルが参照できない場合は、無償の”Adobe Reader”をインストールして下さい。
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新型コロナウィルスのワクチンを接種された方、すでに感染された方から、新型コロナウイルスに対するIgG抗体の量を調べる血液検査のご希望を頂きますので、準備させて頂きました。

ただし現在の知見では、どのくらいの抗体価があれば感染や重症化を防止出来るのかは明らかでありません。
従ってあくまでも抗体の量を参考として調べる検査であり、値により何らかの確かなアドバイスをさせて頂けるものではないと考えますのでご承知ください。

必ずご予約のうえ、ご来診ください
検査費用は自費診療となり、6000円(税込)となります。